Intakeformulier

Intakeformulier d.d.:

Akkoord voor intake en vertrouwelijkheid:

Naam

Leeftijd

Geslacht

Contactinformati

Ervaar je op dit moment lichamelijke klachten? Zo ja, welke?

Gebruik je medicijnen, supplementen of andere middelen? Zo ja, welke en waarvoor?

Sta je onder behandeling van een arts of specialist?

Heb je eerder therapieën of sessies gevolgd? Zo ja, welke en hoe heb je dat ervaren?

Hoe zou je jouw emotionele en mentale gezondheid op dit moment omschrijven?

Ervaar je klachten zoals stress, angst, somberheid of overprikkeling?

Zijn er emoties of thema’s die de laatste tijd vaak terugkomen?

Hoe ziet een gemiddelde dag er voor jou uit?

Ervaar je voldoende steun vanuit je omgeving (gezin, vrienden, collega’s)?

Hoe ervaar je je werk of dagelijkse bezigheden?

Zijn er momenteel stressfactoren of ingrijpende gebeurtenissen in je leven?

Wat maakt dat je nu kiest voor NEI-therapie?

Wat hoop je te bereiken of te veranderen?

Heb je eerdere ervaringen met energetisch of holistisch werk? Zo ja, hoe was dat?

Hoe zou je je voedingspatroon omschrijven?

Zijn er voedingsgevoeligheden of bijzonderheden?

Beweeg je regelmatig? Zo ja, op welke manier?

Hoe slaap je over het algemeen?

Heb je moeite met inslapen, doorslapen of vroeg wakker worden?

Voel je je uitgerust wanneer je wakker wordt?

Is er iets belangrijks dat nog niet aan bod is gekomen, maar wel van invloed kan zijn op de sessies?

Bericht